Помощь людям по замене сустава

В результате металоостеозинтеза трехлопастным гвоздем практически у трети пациентов, прооперированных по поводу переломов шейки бедра, отмечалось осложнение в виде образования ложного сустава. У 20% больных наблюдался асептический (неинфекционный) некроз шейки и головки бедренной кости. Указанные осложнения составляют практически половину всех негативных результатов в лечении повреждении проксимального (верхнего) отдела бедра. Данный факт подтолкнул многих травматологов произвести замену естественной головки бедра на искусственную. Широкое распространение при эндопротезировании тазобедренного сустава получил эндопротез тазобедренного сустава металлической конструкции, изобретенный Сивашем. Особенность данного протеза заключается в том, что производится замещение одновременно вертлужной впадины и головки бедра.

 

 

В большинстве развитых травматологических центров при медиальных переломах (линия разлома находится очень близко к головке) шейки бедра производится тотальное эндопротезирование сустава. Что сопровождается одномоментной заменой головки бедра и вертлужной впадины. Однополюсное протезирование (замена только отдела бедренной кости) производится только у лиц пожилого возраста, которые находятся в тяжелом состоянии, и больным не способным самостоятельно ходить, имеющим инвалидность.

 

Показания для проведения эндопротезирования тазобедренного сустава:

 

двухсторонний анкилоз и его осложнения;

тяжелая форма деформирующего коксартроза;

артрозоартрит тазобедренного сустава у лиц в возрасте 30-40 лет, являющегося осложнением врожденного вывиха бедра;

деформация суставных поверхностей при повреждении их опухолями суставных концов тазовой и бедренной костей;

осложнения и последствия травм костного скелета (инвалидность).

 

Противопоказания к проведению эндопротезирования тазобедренного сустава:

 

гнойно-воспалительные заболевания в области сустава и их осложнения;

функционирующие свищи при остеомиелите;

активный туберкулезный процесс в кости и суставе.

 

Возможные эндопротезы тазобедренного сустава:

 

однополюсные;

тотальные;

двухполюсные.

 

ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

 

Первым предпринял попытку заменить суставную поверхность Смит-Петерсен. Он изобрел специальное покрытие из виталлия, которое накладывалось на головку бедра, лишенную суставного хряща. Это позволило восстановить движения в пораженном суставе и избежать осложнения, инвалидность.

 

Впервые протез был предложен в 1952 году. Изготавливался он из металлического штифта с наложенным на него прототипом головки из акрилата. Во время операции головку бедра удаляли, и протез закрепляли металлическим штифтом в диафизе бедренной кости. Многие авторы предлагали применение виталлия. Но денежная квота на различные материалы отличается. Надежная и стабильная фиксация эндопротеза была осуществлена благодаря костному цементу.

 

Следующим этапом в развитии эндопротезирования, и артропластики в целом, было замещение головки бедра вместе с вертлужной впадиной металлическими имплантами. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава привело к хорошим ближайшим и отдаленным результатам. Уже на операционном столе благодаря фиксации костным цементом сустав полностью восстанавливал движения. Квота людей с осложнениями и повторными вмешательствами значительно уменьшилась при внедрении новой технологии.

 

С 70-х годов при выполнении эндопротезирования активно применяется корундовая керамика. Для неё характерны следующие положительные особенности:

 

физико-химическая устойчивость;

прочность;

малая изнашиваемость.

 

Корундовая керамика замещает хрящевую поверхность суставных концов костей. Через 1-1,5 года эндопротез замещается вновь образованной костью, врастая в кости таза.

 

С 80-х годов московские травматологи разработали и внедрили в клиническую практику искусственные эндопротезы, которые изготовлены из углеродистых материалов. Специальные проведенные масштабные исследования, длительное практическое применение и подсчет квоты продемонстрировали высокие прочностные и износостойкие характеристики таких углеродистых материалов. Они безвредны для организма, не вызывают в нем химические реакции, и могут комбинироваться с различными природными соединениями.

 

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава начинает понемногу вытеснять операции однополюсного эндопротезирования. Это объясняется тем, что совместная работа суставного хряща и металлическая модель головки бедра на протяжении длительного времени не совсем безвредна.

 

На данный момент предпочтение отдается протезам с при которых металлический штифт навсегда остается в канале бедренной кости, а полимерная часть эндопротеза (непосредственно замещающая головку бедра) при изнашивании может быть заменена новой.

 

В ряде случаев, при переломе проксимального отдела бедра проводится лечение путем использования металоостеосинтеза. Однако, при медиальным переломах шейки у лиц старше 65 лет уже во время оказания первой помощи необходимо учитывать возможное дальнейшее эндопротезирование головки, особенно, если выявлено нарушение кровоснабжение головки. Возрастной границей, определяющей тактику лечения больных с переломом, является возраст старше 70 лет. Именно таким пациентам проводится однополюсное эндопротезирование.

 

ТЕХНИКА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

 

Чаще используется задний разрез к тазобедренному суставу. Положение на операционном столе всегда лежа на здоровом боку.

 

Пересекаются наружные вращающие мышцы на расстоянии 10 мм от межвертельного гребня. Обнажают край суставной впадины и суставную капсулу. Рассекают капсулу.

 

Ногу, согнутую в колене, приводят к туловищу и сильно вращают внутрь. Извлекают из суставной впадины отломанную головку бедра специальным штопорообразным рычагом. Перед постановкой протеза определяют его размер путем измерения наибольшего диаметра извлеченной головки бедра. После проведения последних измерений подготавливают культю шейки бедренной кости к приему протеза. В первую очередь осциллирующей пилой отсекается лишняя часть костного фрагмента. Отступив от малого вертела приблизительно оставляют приблизительно 10 мм шейки бедра. Перепил выполняют под углом в 45о. при помощи распатора подготавливается костномозговой канал для ствола протеза. Затем пробуют поставить протез на свое место. В том случае, когда эндопротез лежит на костном спиле хорошо, его вставление завершают.

 

Фиксация протеза в костном канале осуществляется двумя способами:

 

использование фрагмента губчатой кости и вбивание протеза;

применение костного цемента.

 

В первом случае пациентам запрещается вставать слишком рано, так как крепление к бедренной кости производится при помощи костного фрагмента. При использовании фиксирующего цемента пациентам разрешается пользоваться оперированной конечностью уже после заживления послеоперационной раны. Такой вариант (ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава) используется преимущественно у пожилых людей, потому что нет необходимости повторно производить замену эндопротеза – реэндопротезирование тазобедренного сустава.

 

После затвердевания фиксирующего костного цемента искусственная головка бедренной кости вправляется в суставную впадину в состоянии миорелаксации. После проверки наличия движений в тазобедренном суставе сшивают послойно мышцы и вводят тонкую трубочку для удаления накопившегося раневого содержимого. На последнем этапе накладывают кожные швы и покрывают асептической повязкой.

 

После операции какая-либо фиксация конечности не нужна. Пациент может двигать конечностью в постели уже на вторые сутки после операции. Запрещается только приведение бедра, так как имеется опасность вывиха эндопротеза. На 5 сутки разрешается сидеть. При использовании цемента ходить разрешается уже после заживления раны. Через 2 недели допустимы активные движения. Положение эндопротеза контролируется на основании снимков, выполненных сразу после операции и непосредственно перед выпиской. Осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава связаны во многом с нарушением техники выполнения оперативного вмешательства.